Special Arts

Aanmeldformulier Kunstwerken

(* Verplichte velden)

Contactgegevens

Kunstlocatie:
	(wanneer van toepassing)
Contactpersoon:
	(wanneer van toepassing)
Ten behoeve van: *
	Voor de Special Award moeten 3 kunstwerken van dezelfde kunstenaar worden aangeleverd.
Adres: *
Postcode / plaats: *
Telefoonnummer: *
E-mail: *
	Dit is het mailadres dat gebruikt zal worden in de communicatie rondom uw inzending.

Gegevens kunstenaar

Voornaam: *
Tussenvoegsel:
Achternaam: *
Geslacht: *	man vrouw
Geboortejaar: *
Beperking: *

	(Dit is alleen voor interne referentie)

Stap 1/2